ჰემოქსიპარინი10000ე/მლ0.4მლ#10

 

ჰემოქსიპარინი®

სავაჭრო დასახელება: ჰემოქსიპარინი®

საერთაშორისო არაპატენტირებული სახელწოდება: ენოქსაპარინი ნატრიუმის

სამკურნალწამლო ფორმა: საინექციო ხსნარი

შემადგენლობა

ერთი შპრიცი: (0,3 მლ ) შეიცავს 

აქტიურ ნივთიერებას:  ენოქსაპარინი ნატრიუმის  3000 ანტი-Xa  სე/მლ (30 მგ);

დამხმარე ნივთიერებას: საინექციო წყალს - 0,3 მილილიტრამდე.

ერთი შპრიცი: (0,4 მლ ) შეიცავს

აქტიურ ნივთიერებას:  ენოქსაპარინი ნატრიუმის  4000 ანტი-Xa  სე/მლ (40 მგ);

დამხმარე ნივთიერებას: საინექციო წყალს - 0,4 მილილიტრამდე.

ერთი შპრიცი: (0,6 მლ ) შეიცავს

აქტიურ ნივთიერებას:   ენოქსაპარინი ნატრიუმის  6000 ანტი-Xa  სე/მლ (60 მგ);

დამხმარე ნივთიერებას: საინექციო წყალს - 0,6 მილილიტრამდე.

აღწერა: უფერო ან მოყვითალო, ან მოყავისფრო-მოყვითალო გამჭვირვალე სითხე.

ფარმაკოთერაპიული ჯგუფი: პირდაპირი მოქმედების ანტიკოაგულანტური საშუალება.

ათქ კოდი: B01AB05

 

ფარმაკოლოგიური თვისებები

დახასიათება

ენოქსაპარინი ნატრიუმის  - დაბალმოლეკულური ჰეპარინი. საშუალო მოლეკულური მასა დაახლოებით 4500 დალტონი: 2000 დალტონზე ნაკლები - < 20 %, 2000-დან 8000 დალტონამდე - > 68 %, 8000 დალტონზე მეტი - < 18%.  ნატრიუმის ენოქსაპარინი მიიღება ღორის წვრილი ნაწლავის ლორწოვანი გარსიდან გამოყოფილი ჰეპარინის ბენზოლის ეთერის ტუტოვანი ჰიდროლიზით. მისი სტრუქტურა ხასიათდება 2-O-სულფო-4-ენპირაზინოსურონის მჟავის აღუდგენელი ფრაგმენტით და 2-N,6-O-დისულფო-D-გლუკოპირანოზიდის აღდგენადი ფრაგმენტით. ნატრიუმის ენოქსაპარინის სტრუქტურა შეიცავს დაახლოებით 20% (15%-დან 25%-მდე ფარგლებში) 1,6-ანჰიდროწარმოებულს  პოლისაქაროიდული ჯაჭვის აღდგენად  ფრაგმენტში.

ფარმაკოდინამიკა

In vitro ენოქსაპარინი ნატრიუმის  გააჩნია  მაღალი აქტივობა სისხლის შედედების ანტი- Xa ფაქტორის მიმართ (ანტი- Xa აქტივობა დაახლოებით 100 სე/მლ) და დაბალი აქტივობა  შედედების IIa ფაქტორის მიმართ (ანტი - IIa ან ანტითრომბინული აქტივობა დაახლოებით 28 სე/მლ). აღნიშნული ანტიკოაგულანტური  აქტივობა გაშუალებულია ანტითრომბინით III (AT -III). გარდა  ანტი- Xa/ Iia  აქტივობისა , როგორც ადამიანთან , ასევე ცხოველების მოდელებზე გამოვლენილია ნატრიუმის ენოქსაპარინის დამატებითი ანტიკოაგულანტური  და ანთების საწინააღმდეგო თვისებები, რომლებიც მოიცავენ   შედედების სხვა ფაქტორების ისეთების, როგორიცაა VIIa   ფაქტორი, AT –III -დამოკიდებულ ინჰიბირებას;  ქსოვილოვანი ფაქტორის გზის ინჰიბიტორის გამოთავისუფლების აქტივაციას; ასევე, სისხლძარღვების ენდოთელიუმიდან  სისხლის მიმოქცევაში ვილებრანდის ფაქტორის გამოთავისუფლების დაქვეითებას. ფაქტორები უზრუნველყოფენ ნატრიუმის ენოქსაპარინის ანტიკოაგულანტურ ეფექტს მთლიანობაში.

პროფილაქტიკური დოზებით გამოყენებისას ნატრიუმის ენოქსაპარინი უმნიშვნელოდ ცვლის აქტივირებულ ნაწილობრივ თრომბოპლასტინის დროს (ანთდ), პრაქტიკულად არ ახდენს ზეგავლენას თრომბოციტების აგრეგაციაზე და თრომბოციტების რეცეპტორებთან ფიბრინოგენის  შეკავშირების ხარისხზე.

ანტი - IIa აქტივობა  პლაზმაში დაახლოებით 10-ჯერ დაბალია, ვიდრე ანტი- Xa აქტივობა. საშუალო მაქსიმალური ანტი - IIa აქტიურობა  შეიმჩნევა  კანქვეშ შეყვანიდან დაახლოებით 3-4 საათის შემდეგ  და 0,13 სე/მლ და  0,19 სე/მლ აღწევს 1 მგ/ კგ სხეულის წონა განმეორებით შეყვანის შემდეგ- ორჯერადი შეყვანის შემდეგ  და 1,5 მგ/ კგ სხეულის წონა ერთჯერადად შეყვანის შემდეგ, შესაბამისად.

პლაზმის საშუალო მაქსიმალური ანტი- Xa აქტიურობა  შეიმჩნევა პრეპარატის კანქვეშ შეყვანიდან დაახლოებით 3-5 საათის შემდეგ  და შეადგენს დაახლოებით: 0,2; 0,4; 1,0 და 1,3  ანტი- Xa სე/მლ    შესაბამისად 20 მგ, 40 მგ და 1 მგ/კგ და 1,5 მგ/კგ  კანქვეს შეყვანის შემდეგ.

 

ფარმაკოკინეტიკა

თერაპიული დოზებით  ენოქსაპარინი ნატრიუმის  ფარმაკოკინეტიკა ატარებს წრფივ ხასიათს. ვერიაბელობა პაციენტების ჯგუფებს შორის და  შიგნით დაბალია.

 პრეპარატის ჰემოქსიპარინი® კანქვეშ ერთჯერადი შეყვანისას დოზით 1 მგ/კგ Cmax შეადგენს 0,49 ± 0,07 სე/მლ, Тmax  შეადგენს 3,19 +1,08 სთ, AUC₀₋₂₄ = 4.44+0.91 სე x  მლ/სთ. ლიტერატურის მონაცემების თანახმად, დღე-ღამეში ერთხელ ნატრიუმის ენოქსაპარინის 40 მგ დოზის კანქვეშ განმეორებითი შეყვანის და დღე-ღამეში ერთხელ ნატრიუმის ენოქსაპარინის 41,5 მგ/კგ დოზის კანქვეშ  შეყვანის შემდეგ სტაციონარული კონცენტრაცია  მიიღწევა მეორე დღისთვის, ამასთან ფარმაკოკინეტიკური მრუდის ფართობი  საშუალოდ 15% მაღალია, ვიდრე ერთჯერადად შეყვანის შემდეგ.  დღე-ღამეში ორჯერ სადღეღამისო დოზით 1 მგ/კგ ნატრიუმის ენოქსაპარინის განმეორებითი შეყვანის შემდეგ სტაციონარული კონცენტრაცია  მიიღწევა 3-4 დღის შემდეგ. ამასთან, ფარმაკოკინეტიკური მრუდის ფართობი  საშუალოდ 65% მაღალია, ვიდრე ერთჯერადად შეყვანის შემდეგ. 

კანქვეშ შეყვანისას ენოქსაპარინი ნატრიუმის  ბიოშეღწევადობა, შეფასებული ანტი-Xa აქტივობის საფუძველზე, მიახლოვებულია 100%.

ენოქსაპარინი ნატრიუმის  ანტი-Xa განაწილების მოცულობა  შეადგენს დაახლოებით 5 ლ და უახლოვდება სისხლის მოცულობას. 

ენოქსაპარინი ნატრიუმის  წარმოადგენს პრეპარატს დაბალი კლირენსით.  1,5 მგ/კგ სხეულის მასა დოზის ი/ვ შეყვანისას 6 საათის განმავლობაში  პლაზმაში ანტი-Xa კლირენსის საშუალო მნიშვნელობა შეადგენს 0,74 ლ/სთ.

ნატრიუმის ენოქსაპარინი ძირითადად მეტაბოლიზდება  ღვიძლში  დესულფატირების და /ან დეპოლიმერიზაციის გზით ძალიან დაბალი ბიოლოგიური აქტიურობის მქონე დაბალმოლეკულური ნივთიერებების  წარმოქმნით.

პრეპარატის გამოყოფა ატარებს მონოფაზურ ხასიათს  ნახევრად გამოყოფის პერიოდით  (T½) 4სთ (ერთჯერადად კანქვეშ შეყვანის შემდეგ) და 7 სთ ( პრეპარატის მრავალჯერადი შეყვანის შემდეგ).

პრეპარატის აქტიური ფრაგმენტების გამოყოფა თირკმელებით  შეადგენს შეყვანილი დოზის დაახლოებით 10% და აქტიური და არააქტიური ფრაგმენტების საერთო ექსკრეცია  შეადგენს შეყვანილი დოზის დაახლოებით 40%.

 

ხანდაზმული პაციენტები

გამოყოფა შენელებულია  თირკმლის ფუნქციის ფიზიოლოგიური დაქვეითების გამო. ეს ცვლილება გავლენას არ ახდენს  დოზირებასა და შეყვანის რეჟიმზე  პროფილაქტიკური თერაპიისას, თუ ასეთი პაციენტის თირკმლის ფუნქცია რჩება  მისაღებ ფარგლებში, ანუ დაქვეითებულია უმნიშვნელოდ.

 

პაციენტები თირკმლის ფუნქციის დარღვევით:

ნატრიუმის ენოქსაპარინის  კლირენსი შემცირებულია ავადმყოფებში  თირკმლის ფუნქციის დაქვეითებით. აღნიშნულია ნატრიუმის ენოქსაპარინის კლირენსის დაქვეითება  თირკმლის უკმარისობისას. დღე-ღამეში ერთხელ 40 მგ ნატრიუმის ენოქსაპარინის კანქვეშ განმეორებით შეყვანის შემდეგ ხდება ანტი-Xa აქტივობის მომატება, რომელიც ფარმაკოკინეტური მრუდის ქვეშ წარმოდგენილია ფართობით თირკმლის მსუბუქი (კრეატინინის კლირენსი (KK) 50-80 მლ/წთ) და ზომიერი (KK 30-50 მლ/წთ) უკმარისობისას. ავადმყოფებში თირკმლის მძიმე უკმარისობით  (KK ნაკლები, ვიდრე 30 მლ/წთ) ფართობი ფარმაკოკინეტური მრუდის ქვეშ წონასწორულ მდგომარეობაში  საშუალოდ 65% მეტია დღე-ღამეში ერთხელ 40 მგ ნატრიუმის ენოქსაპარინის კანქვეშ განმეორებით შეყვანისას.

პაციენტები ჭარბი წონით:

ჭარბი წონის  მქონე პაციენტებში პრეპარატის კანქვეშ შეყვანისას კლირენსი რამდენიმედ ნაკლებია.

თუ დოზა არ იქნება კორექტირებული  ავადმყოფის წონის გათვალისწინებით, მაშინ 40 მგ ნატრიუმის ენოქსაპარინის კანქვეშ ერთჯერადად შეყვანის შემდეგ  ანტი-Xa აქტიურობა იქნება 50 % მაღალი ქალებში 45 კგ ნაკლები წონით და 27% მეტი მამაკაცებში 57 კგ ნაკლები წონით სხეულის საშუალო წონის მქონე პაციენტებთან შედარებით.

 

ჩვენებები გამოყენებაზე

• ვენური თრომბოზებისა და ემბოლიების პროფილაქტიკა ქირურგიული ჩარევებისას, განსაკუთრებით კი ორთოპედიული და ზოგადი ქირურგიული ოპერაციებისას;
• ვენური თრომბოზისა და ემბოლიების პროფილაქტიკა მწვავე თერაპიული დაავადებების შედეგად წოლით რეჟიმზე მყოფ პაციენტებში (გულის მწვავე უკმარისობისა და გულის ქრონიკული უკმარისობის დეკომპენსაციის  (III ან IV კლასი NYHA), სუნთქვის მწვავე უკმარისობის,   მწვავე ინფექციური დაავადებების,  ვენური თრომბის წარმოშობის  რისკის ერთ-ერთ ფაქტორთან ერთად მიმდინარე რევმატიული დაავადებების მწვავე სტადიების ჩათვლით).
• ფილტვის არტერიის თრომბოემბოლიით ან ფილტვის არტერიის თრომბოემბოლიის გარეშე მიმდინარე ღრმა ვენების თრომბოზის მკურნალობა;
• არასტაბილური სტენოკარდიის და Q კბილის გარეშე მიმდინარე მიოკარდიუმის ინფარქტის მკურნალობა  აცეტილსალიცილის მჟავასთან კომბინაციაში.
  • თრომბის წარმოშობის პროფილაქტიკა ექსტრაკორპორალური სისხლის მიმოქცევის სისტემაში ჰემოდიალიზის დროს( ჩვეულებრივ, სეანსის ხანგრძლივობით არაუმეტეს 4 საათისა).
  • ST სეგმენტის აწევით მიმდინარე მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტის მკურნალობა პაციენტებში, რომლებიც ექვემდებარებიან მედიკამენტოზურ მკურნალობას ან შემდგომ კანქვეშა კორონარულ ჩარევას (კკჩ).

უკუჩვენებები

-       მომატებული მგრძნობელობა ნატრიუმის ენოქსაპარინის, ჰეპარინის ან მისი წარმოებულების მიმართ, სხვა დაბალმოლეკულური ჰეპარინების ჩათვლით.

-       აქტიური დიდი სისხლდენა, აგრეთვე მდგომარეობები და დაავადებები, რომელთა დროს მაღალია სისხლდენის განვითარების რისკი: აბორტის საფრთხე, თავის ტვინის სისხლძარღვების ანევრიზმა ან აორტის განშრევებული ანევრიზმა (ამ მიზეზით ქირურგიული ჩარევების  შემთხვევების გარდა); ახლო წარსულში გადატანილი ჰემორაგიული ინსულტი, არაკონტროლირებადი სისხლდენა, თრომბოციტოპენია in vitro პირობებში ანტითრომბოციტარულ ანტისხეულებზე დადებით ტესტთან კომბინაციაში ნატრიუმის ენოქსაპარინის არსებობისას;

-       რეკომენდირებული არ არის ნატრიუმის ენოქსაპარინის გამოყენება თრომბის წარმოშობის პროფილაქტიკის მიზნით ორსულებში გულის მექანიკური ხელოვნური სარქველით (გამოყენების არასაკმარისი კლინიკური გამოცდილება );

-       18 წლამდე ასაკი (ეფექტურობა და უსაფრთხოება დადგენილი არ არის).

 

სიფრთხილით

მდგომარეობები, რომლის დროსაც არსებობს სისხლდენის განვითარების პოტენციური რისკი:

-                     ჰემოსტაზის დარღვევები (მათ შორის ჰემოფილია, თრომბოციტოპენია, ჰიპოკოაგულაცია, ვილებრანდის დაავადება და სხვ.), მძიმე ვასკულიტი;

-                     კუჭის ან თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულოვანი დაავადება ან  კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის სხვა ეროზიულ-წყლულოვანი დაზიანებები ანამნეზში;

-                     ახლო წარსულში გადატანილი იშემიური ინსულტი;

-                     არაკონტროლირებადი მძიმე არტერიული ჰიპერტენზია;

-                     დიაბეტური ან ჰემორაგიული რეტინოპათია;

-                     მძიმე შაქრიანი დიაბეტი;

-                     ახლო წარსულში გადატანილი ან სავარაუდო ნევრალგიური ან ოფთალმოლოგიური ოპერაციები;

-                     სპინალური ან ეპიდურალური ანესთეზიის ჩატარება (ჰემატომის განვითარების პოტენციური საშიშროება), ზურგის ტვინის პუნქცია (ახლო წარსულში გადატანილი);

-                     მშობიარობა ახლო წარსულში;

-                     ბაქტერიული ენდოკარდიტი (მწვავე ან ქვემწვავე);

-                     პერიკარდიტი ან პერიკარდული გამონაჟონი;

-                     ღვიძლის და/ან თირკმლის უკმარისობა;

-                     საშვილოსნოსშიდა კონტრაცეპცია (სშკ);

-                     მძიმე ტრავმა (განსაკუთრებით ცენტრალური ნერვული სისტემის (ცნს)), ღია ჭრილობები დიდ ზედაპირებზე;

-                     ჰემოსტაზის სისტემაზე მოქმედი პრეპარატების ერთდროული მიღება;

-                     ჰეპარინ-ინდუცირებული თრომბოციტოპენია (ანამნეზში) თრომბოზთან ერთად ან მის გარეშე.

არ არსებობს მონაცემები ნატრიუმის ენოქსაპარინის კლინიკურ გამოყენებაზე შემდეგი დაავადებების დროს: აქტიური ტუბერკულოზი, სხივური თერაპია (გადატანილი ახლო წარსულში).

 

გამოყენება ორსულობის დროს და ძუძუთი კვების პერიოდში

ამჟამად არსებული კლინიკური მონაცემები საკმარისი არ არის შესაძლო ტერატოგენული ან ფეტოტოქსიკური ეფექტების განსაზღვრისთვის ორსულობის პერიოდში  პროფილაქტიკის მიზნით ჰემოქსიპარინის® დანიშვნის შემთხვევაში. 

ჰემოქსიპარინის® გამოყენება არ არის რეკომენდირებული ორსულობის დროს , გარდა იმ შემთხვევისა, როცა პოტენციური სარგებელი დედისთვის აღემატება ნაყოფის შესაძლო რისკს.

პრეპარატით მკურნალობისას  არ უნდა ჩატარდეს სპინალური ან ეპიდურალური ანესთეზია.

იმ შემთხვევაში, თუ იგეგმება ეპიდურალური ანესთეზიის ჩატარება, პრევენციული მკურნალობა  ნატრიუმის ენოქსაპარინით შეწყვეტილ უნდა იქნას ანესთეზიამდე 12 საათით ადრე, თუ ეს შესაძლებელია.

ნატრიუმის ენოქსაპარინის გამოყენება არ არის რეკომენდირებული ორსულებში გულის პროტეზირებული სარქველებით.

ნატრიუმის ენოქსაპარინით მკურნალობისას  ძუძუთი კვება უნდა შეწყდეს.

 

გამოყენების წესი და დოზები

განსაკუთრებული შემთხვევების გარდა (იხ. ქვემოთ ქვეთავები „მიოკარდიუმის ინფარქტის მკურნალობა ST სეგმენტის აწევით, მედიკამენტოზური ან კანში კორონარული ჩარევის დახმარებით“ და „თრომბის წარმოშობის პროფილაქტიკა სისხლის მიმოქცევის ექსტრაკორპორალურ სისტემაში ჰემოდიალიზის დროს“) ნატრიუმის ენოქსაპარინი შეჰყავთ ღრმად კანქვეშ. სასურველია ინექციის ჩატარება მორიგეობით მუცლის მარცხენა ან მარჯვენა  წინალატერალურ ან უკანალატერალურ ზედაპირზე.

აუცილებელი ნემსის შეყვანა მთელ სიგრძეზე ვერტიკალურად (არა გვერდულად)   კანის ნაოჭში, რომელიც დაფიქსირებულია დიდ და საჩვენებელ თითებს შორის ინექციის დასრულებამდე. კანის ნაოჭი თავისუფლდება მხოლოდ ინექციის დასრულების შემდეგ. პრეპარატის შეყვანის შემდეგ არ არის საჭირო ინექციის ადგილის დაზელვა. წინასწარ შევსებული ერთჯერადი შპრიცი მზადაა გამოყენებისთვის.

დაუშვებელია პრეპარატის შეყვანა კუნთში!

 

ვენოზური თრომბოზებისა და ემბოლიების პროფილაქტიკა ქირურგიული ჩარევების დროს, განსაკუთრებით კი ორთოპედიული და ზოგადქირურგიული ოპერაციებისას.

თრომბოზებისა და ემბოლიების განვითარების ზომიერი რისკის მქონე პაციენტებისთვის (ზოგადქირურგიული ოპერაციები) პრეპარატის რეკომენდირებული დოზა შეადგენს 20 მგ კანქვეშ დღე-ღამეში ერთხელ. პირველი ინექცია უნდა გაკეთდეს ქირურგიულ ჩარევამდე 2 საათით ადრე.

თრომბოზებისა და ემბოლიების განვითარების მაღალი რისკის მქონე პაციენტებისთვის (ზოგადქირურგიული და  ორთოპედიული ოპერაციები) პრეპარატის რეკომენდირებული დოზა შეადგენს 40 მგ კანქვეშ დღე-ღამეში ერთხელ.  პირველი დოზის შეყვანა ხდება ქირურგიულ ჩარევამდე 12 საათით ადრე ან  30 მგ  დღე-ღამეში ორჯერ ოპერაციიდან 12-24 საათის შემდეგ.   

პრეპარატით მკურნალობის ხანგრძლივობა საშუალოდ შეადგენს 7-10 დღეს. აუცილებლობის შემთხვევაში, თერაპია შეიძლება გაგრძელდეს, ვიდრე ნარჩუნდება თრომბოზისა და ემბოლიის განვითარების რისკი (მაგ. ორთოპედიაში ნატრიუმის ენოქსაპარინი გამოიყენება  40 მგ დღე-ღამეში ერთხელ 5 კვირის განმავლობაში ).

პრეპარატის დანიშვნის თავისებურებები სპინალური/ეპიდურალური ანესთეზიების, ასევე კანქვეშა კორონარული ანგიოპლასტიკის დროს  აღწერილია  თავში ,,განსაკუთრებული მითითებები’’.

 

ვენოზური თრომბოზებისა და ემბოლიის პროფილაქტიკა პაციენტებში, რომლებიც იმყოფებიან წოლით რეჟიმზე მწვავე თერაპიული დაავადებების შედეგად

პრეპარატის ჰემოქსიპარინი® რეკომენდებული დოზა შეადგენს 40 მგ კანქვეშ დღე-ღამეში ერთხელ, 6-14 დღის განმავლობაში.

 

ფილტვის არტერიის თრომბოემბოლიით ან ფილტვის არტერიის თრომბოემბოლიის გარეშე ღრმა ვენების თრომბოზის მკურნალობა

ჰემოქსიპარინი®  შეიყვანება კანქვეშ  გაანგარიშებით 1,5 მგ/კგ  დღე-ღამეში  ერთხელ  ან დოზით  1 მგ/კგ დღე-ღამეში ორჯერ.  პაციენტებისთვის გართულებული თრომბოემბოლიური დარღვევებით რეკომენდირებულია პრეპარატის გამოყენება  დოზით 1 მგ/კგ დღეში ორჯერ.

მკურნალობის ხანგრძლივობა საშუალოდ შეადგენს 10 დღეს. სასურველია, დაუყოვნებლივ იქნას დაწყებული თერაპია პერორალური ანტიკოაგულანტებით, ამასთან, ნატრიუმის ენოქსაპარინით მკურნალობა უნდა გაგრძელდეს საკმარისი ანტიკოაგულანტური ეფექტის მიღწევამდე, ანუ საერთაშორისო ნორმალიზებული ურთიერთობების (სნუ) მნიშვნელობები უნდა შეადგენდეს 2,0-3,0. აუცილებლობის შემთხვევაში ანტიკოაგულანტური ეფექტის კონტროლი უნდა შეფასდეს ანტი-Xa აქტივობით.

 

არასტაბილური სტენოკარდიისა და Q კბილის გარეშე მიმდინარე მიოკარდიუმის ინფარქტის მკურნალობა  აცეტილსალიცილის მჟავასთან კომბინაციაში.

პრეპარატი ჰემოქსიპარინი® შეიყვანება კანქვეშ გაანგარიშებით 1 მგ/კგ სხეულის მასაზე ყოველ 12 საათში,  აცეტილსალიცილის მჟავის ერთდროული დანიშვნით შინაგანად მისაღებად  დოზით 100-325 მგ დღე-ღამეში ერთხელ. 

 თერაპიის საშუალო ხანგრძლივობა შეადგენს 2-8 დღეს (პაციენტის კლინიკური მდგომარეობის სტაბილიზაციამდე).

 

ST სეგმენტის ელევაციით მიმდინარე მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტის მედიკამენტოზური  ან კანქვეშა კორონარული ჩარევით  მკურნალობა

მკურნალობა იწყება ნატრიუმის ენოქსაპარინის  30 მგ დოზის  ერთჯერადი ინტრავენური ბოლუსური შეყვანით და შემდეგ მაშინვე (15 წუთის ფარგლებში) კანქვეშ შეჰყავთ ნატრიუმის ენოქსაპარინი დოზით 1 მგ/კგ (ამასთან, პირველი ორი კანქვეშა ინექციისას  ერთი ინექციით მაქსიმალურად შეყვანილი შეიძლება იყოს 100 მგ ნატრიუმის ენოქსაპარინი). შემდეგ პრეპარატის ყველა შემდგომი კანქვეშა დოზა შეჰყავთ  12 საათში ერთხელ   გაანგარიშებით 1 მგ/კგ (ანუ 100 კგ მეტი სხეულის მასის შემთხვევაში დოზამ შეიძლება გადააჭარბოს 100 მგ).

75 წლის და უფროსი ასაკის პაციენტებში არ გამოიყენება საწყისი ინტრავენური ბოლუსური ინექცია. ნატრიუმის ენოქსაპარინის 0,75 მგ/კგ დოზა  შეჰყავთ კანქვეშ  ყოველ 12 საათში ერთხელ (ამასთან, პირველი ორი კანქვეშა ინექციისას  ერთი ინექციით მაქსიმალურად შეყვანილი შეიძლება იყოს 75 მგ ნატრიუმის ენოქსაპარინი). შემდეგ პრეპარატის ყველა შემდგომი კანქვეშა დოზა შეჰყავთ  12 საათში ერთხელ   გაანგარიშებით 0,75 მგ/კგ (ანუ 100 კგ მეტი სხეულის მასის შემთხვევაში დოზამ შეიძლება გადააჭარბოს  75  მგ).

თრომბოლიტიკებთან  (ფიბრინ-სპეციფიური და ფიბრინ-არასპეციფიური) კომბინაციაში ნატრიუმის ენოქსაპარინი  შეყვანილი უნდა იყოს თრომბოლიტიკური თერაპიის დაწყებამდე 15 წუთიდან  მისი დასრულებიდან 30 წუთამდე  ინტერვალში.

ST სეგმენტის ელევაციით მიმდინარე მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტის გამოვლენის შემდეგ რაც შეიძლება სწრაფად  უნდა დაიწყოს იმავდროულად აცეტილსალიცილის მჟავის მიღება, რომელიც უკუჩვენებების არარსებობის შემთხვევაში, უნდა გაგრძელდეს არანაკლებ 30 დღის განმავლობაში  75-დან 325 მგ-მდე დოზის  ყოველდღიური მიღებით. 

პრეპარატით  მკურნალობის რეკომენდირებული ხანგრძლივობა შეადგენს 8 დღეს ან სტაციონარიდან პაციენტის გამოწერამდე, თუ ჰოსპიტალიზაციის პერიოდი შეადგენს 8 დღეზე ნაკლებს.

ნატრიუმის ენოქსაპარინის  ბოლუსური შეყვანა უნდა ჩატარდეს ვენის კათეტერის მეშვეობით და  ნატრიუმის ენოქსაპარინი არ უნდა შეერიოს სხვა სამკურნალწამლო საშუალებებს ან არ უნდა იქნას შეყვანილი მათთან ერთად.   იმისთვის, რომ თავიდან იქნას აცილებული სისტემაში სხვა საშუალებების კვალის არსებობა და მათი ურთიერთქმედება ნატრიუმის ენოქსაპარინთან, ვენის კათეტერი უნდა გამოირეცხოს საკმარისი რაოდენობის  ნატრიუმის ქლორიდის 0,9% ხსნარით ან დექსტროზით  ნატრიუმის ენოქსაპარინის ინტრავენურ ბოლუსურ შეყვანამდე და შეყვანის შემდეგ. ნატრიუმის ენოქსაპარინი თავსებადია   ნატრიუმის ქლორიდის 9 % ხსნართან და დექსტროზის  5 % ხსნართან.

ST სეგმენტის ელევაციით მიმდინარე მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტის მკურნალობისას 30 მგ ნატრიუმის ენოქსაპარინის  ბოლუსური შეყვანის ჩატარებისთვის 60 მგ, 80 მგ და 100 მგ მინის შპრიცებიდან იღებენ პრეპარატის ზედმეტ რაოდენობას ისე, რომ შპრიცში დარჩეს მხოლოდ 30 მგ (0,3 მლ). 30 მგ დოზა შეიძლება უშუალოდ იქნას შეყვანილი ინტრავენურად.

ვენური კათეტერით ნატრიუმის ენოქსაპარინის ინტრავენური ბოლუსური შეყვანის განსახორციელებლად, შესაძლებელია პრეპარატის კანქვეშ შეყვანისთვის განკუთვნილი წინასწარ შევსებული 60 მგ, 80 მგ და 100 მგ შპრიცების გამოყენება.  რეკომენდებულია 60 მგ შპრიცების გამოყენება, ვინაიდან ეს ამცირებს შპრიციდან ამოსაღები პრეპარატის რაოდენობას. 20 მგ შპრიცი არ გამოიყენება, ვინაიდან მასში პრეპარატის არასაკმარისი რაოდენობაა ნატრიუმის ენოქსაპარინის 30 მგ ბოლუსური შეყვანისთვის. შპრიცები 40 მგ არ გამოიყენება, ვინაიდან მათზე არ არის დანაყოფები და ამიტომ შეუძლებელია 30 მგ რაოდენობის ზუსტი განსაზღვრა.

პაციენტებისთვის, რომლებსაც უტარდებათ კანქვეშა კორონარული ჩარევა, იმ შემთხვევაში, თუ ნატრიუმის ენოქსაპარინის ბოლო კანქვეშა ინექცია ჩატარდა 8 საათზე ნაკლებ დროში კორონარული არტერიის შევიწროვების ადგილში შეყვანილი ბალონური კათეტერის გაბერვამდე, ნატრიუმის ენოქსაპარინის დამატებითი შეყვანა არ არის საჭირო. თუ ნატრიუმის ენოქსაპარინის ბოლო კანქვეშა ინექცია ჩატარებულია 8 საათზე მეტი ხნით ადრე კორონარული არტერიის შევიწროვების ადგილას შეყვანილი ბალონური კათეტერის გაბერვამდე, უნდა ჩატარდეს ნატრიუმის ენოქსაპარინის დამატებითი ინტრავენური ბოლუსური შეყვანა დოზით 0,3 მგ/კგ.

კანქვეშა კორონარული ჩარევისას ვენის კათეტერში მცირე მოცულობის დამატებითი ბოლუსური შეყვანის სიზუსტის ასამაღლებლად რეკომენდირებულია პრეპარატის გაზავება  3 მგ/მლ კონცენტრაციამდე.

რეკომენდირებულია ხსნარის გაზავება უშუალოდ შეყვანის წინ.

ნატრიუმის ენოქსაპარინის 3 მგ/მლ კონცენტრაციიის მისაღებად წინასწარ შევსებული შპრიცის მეშვეობით რეკომენდირებულია გამოიყენოთ ჭურჭელი საინფუზიო ხსნარით, საიდანაც ჩვეულებრივი შპრიცის საშუალებით ამოიღებთ საჭირო მოცულობის ხსნარს. ნატრიუმის ენოქსაპარინი (კანქვეშ შეყვანისთვის განკუთვნილი შპრიცის შიგთავსი) შეჰყავთ ჭურჭელში დარჩენილ საინფუზიო ხსნარში.   

 

წინასწარ შევსებული შპრიცის მოცულობა	ჭურჭელში დატოვებული საინფუზიო ხსნარის რაოდენობა
0,3 მლ	10 მლ
0,6 მლ	20 მლ

 

ნატრიუმის ენოქსაპარინის  გაზავებულ ხსნარს ფრთხილად აურევენ. შპრიცის საშუალებით შეყვანისთვის იღებენ ნატრიუმის ენოქსაპარინის გაზავებული ხსნარის საჭირო რაოდენობას, რომელიც გამოითვლება ფორმულით:

გაზავებული ხსნარის მოცულობა = პაციენტის სხეულის მასა (კგ) х 0,1

ან ქვემოთ მოყვანილი ცხრილის საშუალებით

 

მოცულობა, რომელიც შეიყვანება ინტრავენურად გაზავების შემდეგ

პაციენტის სხეულის მასა (კგ)	აუცილებელი დოზა (0,3 მგ/კგ), მგ	3 მგ/მლ კონცენტრაციამდე გაზავებული ხსნარის შესაყვანად საჭირო რაოდენობა
45	13,5	4,5
50	15	5
55	16,5	5,5
60	18	6
65	19,5	6,5
70	21	7
75	22,5	7,5
80	24	8
85	25,5	8,5
90	27	9
95	28,5	9,5
100	30	10

თრომბის წარმოშობის პროფილაქტიკა ექსტრაკორპორალური სისხლმიმოქცევის სისტემაში ჰემოდიალიზის დროს (ჩვეულებრივ, სეანსის ხანგრძლივობა არაუმეტეს 4 საათისა )

ნატრიუმის ენოქსაპარინის  დოზა  შეადგენს საშუალოდ 1 მგ/კგ. პაციენტებს სისხლდენის განვითარების მაღალი რისკით, დოზა უნდა შემცირდეს 0,5 მგ/კგ-მდე ორმაგი სისხლძარღვოვანი შეღწევადობისას ან 0,75 მგ/კგ-მდე ერთი სისხლძარღვოვანი შეღწევისას.

ჰემოდიალიზისას ჰემოქსიპარინი® უნდა შეიყვანოთ შუნტის არტერიულ მონაკვეთში ჰემოდიალიზის სეანსის დასაწყისში. ერთი დოზა, როგორც წესი, საკმარისია ოთხსაათიანი სეანსისთვის, მაგრამ უფრო ხანგრძლივი ჰემოდიალიზის დროს ფიბრინული რგოლების აღმოჩენისას შესაძლებელია პრეპარატის დამატებით შეყვანა გაანგარიშებით 0,5-1 მგ/კგ.

ხანდაზმული პაციენტები:

ყველა სხვა ჩვენებისთვის, გარდა ST სეგმენტის ელევაციით მიმდინარე  მიოკარდიუმის ინფარქტის მკურნალობისა (იხ. ზევით) , ხანდაზმულ პაციენტებში ნატრიუმის ენოქსაპარინის დოზის შემცირება არ მოითხოვება, თუ ადგილი არ აქვს თირკმლის ფუნქციის დარღვევას.

პაციენტები თირკმლის უკმარისობით

თირკმლის ფუნქციის მძიმე დარღვევა (ენდოგენური კრეატინინის კლირენსი < 30 მლ/წთ).

ნატრიუმის ენოქსაპარინის დოზა შემცირდება ქვევით მოცემული ცხრილების შესაბამისად, რადგან ასეთ პაციენტებში ხდება პრეპარატის დაგროვება.

მკურნალობის მიზნით პრეპარატის გამოყენებისას რეკომენდირებულია  დოზირების რეჟიმის შემდეგი კორექცია:

 

დოზირების ჩვეულებრივი რეჟიმი	დოზირების რეჟიმი თირკმლის მძიმე უკმარისობის დროს
1 მგ/კგ  კანქვეშ  ორჯერ  დღე-ღამეში	1 მგ/კგ კანქვეშ  ერთხელ დღე-ღამეში
1,5 მგ/კგ კანქვეშ  ერთხელ დღე-ღამეში	1 მგ/კგ კანქვეშ  ერთხელ დღე-ღამეში
ST სეგმენტის აწევით მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტის მკურნალობა 75 წელზე ნაკლები ასაკის პაციენტებში
ერთჯერადად: ბოლუსური ინტრავენური შეყვანა 30 მგ + 1 მგ/კგ  კანქვეშ; შემდგომი კანქვეშ შეყვანით დოზით 1 მგ/კგ ორჯერ დღე-ღამეში   (მაქსიმალურად 100 მგ ორიდან თითოეული პირველი კანქვეშა ინექციისთვის)	ერთჯერადად: ბოლუსური ინტრავენური შეყვანა 30 მგ + 1 მგ/კგ კანქვეშ; შემდგომი კანქვეშ შეყვანით დოზით 1 მგ/კგ ერთხელ დღე-ღამეში  (მაქსიმალურად 100 მგ პირველი კანქვეშა ინექციისთვის)
ST სეგმენტის აწევით მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტის მკურნალობა 75 წლის და  უფროსი ასაკის პაციენტებში
0,75 მგ/კგ კანქვეშ, 1 მგ/კგ კანქვეშ  დღე-ღამეში ორჯერ  საწყისი  ბოლუსური შეყვანის გარეშე (მაქსიმალურად 75 მგ ორიდან თითოეული პირველი კანქვეშა ინექციისთვის)	1 მგ/კგ კანქვეშ დღე-ღამეში ერთხელ  საწყისი ბოლუსური შეყვანის გარეშე (მაქსიმალურად 100 მგ პირველი კანქვეშა ინექციისთვის)

 

პროფილაქტიკის მიზნით პრეპარატის გამოყენების შემთხვევაში რეკომენდირებულია  დოზირების რეჟიმის შემდეგი კორექცია:

 

დოზირების ჩვეულებრივი რეჟიმი	დოზირების რეჟიმი თირკმლის მძიმე უკმარისობის დროს
40 მგ კანქვეშ ერთხელ დღე-ღამეში	20 მგ კანქვეშ ერთხელ დღე-ღამეში
20 მგ კანქვეშ ერთხელ დღე-ღამეში	20 მგ კანქვეშ ერთხელ დღე-ღამეში

დოზირების რეჟიმის რეკომენდებული კორექცია არ გამოიყენება ჰემოდიალიზის ჩატარებისას.

თირკმლის მსუბუქი (კრეატინინის კლირენსი 50-80 მლ/წთ) და ზომიერი (კრეატინინის კლირენსი 30-50 მლ/წთ) უკმარისობის დროს  დოზის კორექცია არ მოითხოვება, თუმცა აუცილებელია ჩატარდეს  თერაპიის გულდასმითი ლაბორატორიული კონტროლი.

 

პაციენტები ღვიძლის უკმარისობით:

კლინიკური გამოცდების არარსებობის გამო  საჭიროა სიფრთხილის დაცვა  ნატრიუმის ენოქსაპარინის გამოყენებისას  პაციენტებში ღვიძლის ფუნქციის დარღვევით.

გვერდითი მოვლენები:

გვერდითი მოვლენები კლასიფიცირებულია სიხშირის მიხედვით: ძალიან ხშირად (≥1/10), ხშირად (≥1/100 - <1/10), არც ისე ხშირად (≥ 1/1000 - <1/100), იშვიათად (≥1/10000-<1/1000), ძალიან იშვიათად (<1/10000).

სისხლდენა

შესაძლებელია სისხლდენის განვითარება, განსაკუთრებით კი თანმდევი რისკ- ფაქტორების არსებობისას: ორგანული ცვლილებები  სისხლდენისკენ მიდრეკილებით ; ასაკი, თირკმლის უკმარისობა, სხეულის დაბალი მასა და  სამკურნალწამლო საშუალებების ზოგიერთი კომბინაცია (იხ. ,,ურთიერთქმედება სხვა პრეპარატებთან’’). სისხლდენის განვითარებისას აუცილებელია პრეპარატის მიღების შეწყვეტა, სისხლდენის მიზეზის დადგენა და შესაბამისი თერაპიის დაწყება.

ძალიან ხშირი- სისხლდენა ვენური ტრომბოზების პროფილაქტიკისას, ქირურგიულ ავადმყოფებთან  და თრომბოემბოლიით ან მის გარე მიმდინარე ღრმა ვენების მკურნალობისას.   

ხშირად: - სისხლდენა ვენური თრომბოზის პროფილაქტიკის დროს წოლით რეჟიმზე მყოფ პაციენტებში და არასტაბილური სტენოკარდიის, Q კბილის გარეშე მიოკარდიუმის ინფარქტისა და TS სეგმენტის ელევაციით მიოკარდიუმის ინფარქტის მკურნალობის დროს.

არც ისე ხშირად: რეტროპერიტონეალური და ქალის შიდა სისხლჩაქცევები პაციენტებში თრომბოემბოლიით და მის გარეშე მიმდინარე ღრმა ვენების თრომბოზის მკურნალობისას, აგრეთვე TS სეგმენტის ელევაციით მიმდინარე მიოკარდიუმის ინფარქტის მკურნალობის დროს.

იშვიათად: რეტროპერიტონეალური სისხლდენები ვენური თრომბოზების პროფილაქტიკისას ქირურგიულ ავადმყოფებში და არასტაბილური სტენოკარდიის, Q კბილის გარეშე მიმდინარე მიოკარდიუმის ინფარქტის მკურნალობის დროს.

ნატრიუმის ენოქსაპარინის გამოყენებისას სპინალური/ეპიდურალური ანესთეზიის ან სპინალური პუნქციის ფონზე და ოპერაციის შემდეგ შესაყვანი კათეტერების გამოყენებისას  აღწერილია ნეიროაქსიალური ჰემატომის წარმოშობის იშვიათი შემთხვევები, რაც იწვევდა სხვადასხვა ხარისხის ნევროლოგიურ დარღვევებს ხანგრძლივად შენახული ან შეუქცევადი დამბლის ჩათვლით (იხ. ,,განსაკუთრებული მითითებები’’). 

 

თრომბოციტოპენია და თრომბოციტოზი

ძალიან ხშირად: თრომბოციტოზი ვენური თრომბოზების პროფილაქტიკისას ქირურგიულ ავადმყოფებში და თრომბოემბოლიითა და მის გარეშე მიმდინარე ღრმა ვენების თრომბოზის  მკურნალობის დროს.

ხშირად: თრომბოციტოპენია. ვენური თრომბოზების პროფილაქტიკისას ქირურგიულ ავადმყოფებში და თრომბოემბოლიითა და მის გარეშე მიმდინარე ღრმა ვენების თრომბოზის მკურნალობისას, ასევე TS სეგმენტის ელევაციით მიოკარდიუმის ინფარქტის მკურნალობის დროს.

არც ისე ხშირად: თრომბოციტოპენია ვენური თრომბოზების დროს წოლით რეჟიმზე მყოფ პაციენტებში და სტენოკარდიის, Q კბილის გარეშე მიოკარდიუმის ინფარქტის მკურნალობის დროს.

ძალიან იშვიათად: აუტოიმუნური თრომბოციტოპენია TS სეგმენტის ელევაციით მიმდინარე მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტის მქონე პაციენტების მკურნალობის დროს.

იშვიათ შემთხვევებში იყო მონაცემები  აუტოიმუნური თრომბოციტოპენიის განვითარების შესახებ თრომბოზთან კომბინაციაში.  ზოგიერთ შემთხვევაში თრომბოზი გართულდა ორგანოს ინფარქტით ან კიდურების იშემიით (იხ. ,,განსაკუთრებული მითითებები’’).

 

სხვა

ძალიან ხშირად: ,,ღვიძლის’’ ტრანსამინაზების აქტივობის მომატება;

ხშირად- ალერგიული რეაქცია, ჭინჭრის ციება, ქავილი, კანის საფარის სიწითლე, საინექციო ადგილის ჰემატომა და ტკივილი.

არც ისე ხშირად- კანის (ბულეზური გამონაყარი), ანთებითი რეაქციები შეყვანის ადგილზე, კანის ნეკროზი შეყვანის ადგილზე.

იშვიათად- ანაფილაქსიური და ანაფილაქტოიდური რეაქცია, ჰიპერკალიემია. ინექციის ადგილზე შეიძლება განვითარდეს კანის ნეკროზი, რომელსაც წინ უძღვის პურპურას ან ერითემატოზური მტკივნეული პაპულების  გაჩენა. ასეთ შემთხვევაში პრეპარატით მკურნალობა უნდა შეწყდეს. შესაძლებელია ინექციის ადგილზე გამაგრებული ანთებითი კვანძების-ინფილტრატების წარმოშობა, რომელიც ქრება რამდენიმე დღის შემდეგ და არ წარმოადგენს პრეპარატის მოხსნის საფუძველს. 

 

ჭარბი დოზირება

სიმპტომები: ჰემორაგიული გართულებები ნატრიუმის ენოქსაპარინის ჭარბი დოზის კანქვეშ შეყვანისას.   დიდი დოზებით შინაგანად მიღების შემთხვევაშიც კი პრეპარატის შეწოვა ნაკლებადაა შესაძლებელი.

მკურნალობა: ნატრიუმის ენოქსაპარინის მოქმედების ნეიტრალიზება ტარდება სულფატის პროტამინის ნელი ინტრავენური შეყვანით.  სულფატის პროტამინის 1 მგ ანეიტრალებს 1 მგ ნატრიუმის ენოქსაპარინის ანტიკოაგულანტურ ეფექტს, თუ პრეპარატი შეყვანილი იყო არაუმეტეს 8 საათით ადრე პროტამინ სულფატის შეყვანამდე. პროტამინის სულფატის 0,5 მგ ანეიტრალებს 1 მგ ნატრიუმის ენოქსაპარინის ანტიკოაგულანტურ ეფექტს, თუ ის შეყვანილი იყო 8 საათზე მეტი ხნის წინ ან პროტამინის სულფატის მეორე დოზის შეყვანის აუცილებლობისას.

 თუ ნატრიუმის ენოქსაპარინის შეყვანის შემდეგ გასულია 12 საათი და მეტი, პროტამინის  სულფატის შეყვანა საჭირო არ არის. მაგრამ პროტამინის სულფატის დიდი დოზების შეყვანის დროსაც კი, ნატრიუმის ენოქსაპარინის ანტი-Xa აქტივობა სრულად არ ნეიტრალდება (მაქსიმალურად 60 %-ით).

 

ურთიერთმოქმედება სხვა სამკურნალო პრეპარატებთან

არ შეიძლება ჰემოქსიპარინი®ს  შერევა სხვა სამკურნალო პრეპარატებთან ერთ შპრიცში!

ერთდროული გამოყენებისას სხვა პრეპარატებთან, რომლებიც გავლენას ახდენენ ჰემოსტაზზე(სალიცილატები, მათ შორის აცეტილსალიცილის მჟავა, არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატები, კეტოროლაკის ჩათვლით, დექსტრანი მოლეკულური მასით 40კდა, ტიკლოპიდინი, კლოპიდოგრელი, სისტემური გლუკოკორტიკოსტეროიდები, თრომბოლიტიკები ან ანტიკოაგულანტები, სხვა ანტითრომბოციტარული პრეპარატები, გლიკოპროტეინის რეცეპტორების  IIb/IIIa ანტაგონისტების ჩათვლით), იზრდება სისხდენის განვითარების რისკი (იხ. ,,განსაკუთრებული მითითებები’’)

 

განსაკუთრებული მითითებები

ზოგადი

დაბალმოლეკულური ჰეპარინები არ წარმოადგენენ ურთიერთჩანაცვლებადს, ვინაიდან  განსხვავდებიან წარმოების პროცესის, მოლეკულური მასის, სპეციფიური ანტი-Xa აქტივობის, დოზირების ერთეულებისა და დოზირების რეჟიმის მიხედვით, რასთანაც დაკავშირებულია განსხვავებები მათ ფარმაკოკინეტიკასა და ბიოლოგიურ აქტივობაში (ანტითრომბული აქტივობა და ურთიერთმოქმედება თრომბოციტებთან). ამიტომ მკაცრად უნდა შესრულდეს რეკომენდაციები დაბალმოლეკულური ჰეპარინების კლასს მიკუთვნებული თითოეული პრეპარატის გამოყენების შესახებ.

 

სისხლდენა

როგორც სხვა ანტიკოაგულანტების გამოყენებისას, ჰემოქსიპარინი®ს გამოყენებისას შესაძლებელია ნებისმიერი ლოკალიზაციის სისხლდენის განვითარება (იხ. „გვერდითი მოვლენები“). სისხლდენის განვითარებისას საჭიროა მისი წყაროს აღმოჩენა და შესაბამისი მკურნალობის დანიშვნა.

 

სისხლდენები ხანდაზმულ პაციენტებში

ნატრიუმის ენოქსაპარინის პროფილაქტიკურ დოზებში გამოყენებისას ხანდაზმული ასაკის პაციენტებში არ იყო გამოვლენილი სისხლდენის მომატების რისკის ტენდენცია.

ნატრიუმის ენოქსაპარინის თერაპიული დოზით გამოყენებისას ხანდაზმული ასაკის პაციენტებში (განსაკუთრებით 80 წლის და მეტი) არსებობს სისხლდენის განვითარების გაზრდილი რისკი. რეკომენდირებულია  ასეთი პაციენტების მდგომარეობის მეთვალყურეობა (იხ. „ფარმაკოკინეტიკა“ და „გამოყენების წესი და დოზები“, ქვეთავი „ხანდაზმული ასაკის პაციენტები“).

 

ჰემოსტაზზე გავლენის მქონე  სხვა პრეპარატებთან ერთდროული გამოყენება

რეკომენდირებულია  სხვა პრეპარატები, რომლებიც გავლენას ახდენენ ჰემოსტაზზე (სალიცილატები, მათ შორის აცეტილსალიცილის მჟავა, არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატები, კეტოროლაკის ჩათვლით, დექსტრანი 40 კდა მოლეკულური მასით, ტიკლოპიდინი, კლოპიდოგრელი, სისტემური გლუკოკორტიკოსტეროიდები, თრომბოლიტიკები,  ანტიკოაგულანტები, სხვა ანტითრომბოციტარული პრეპარატები, გლიკოპროტეინის რეცეპტორების  IIb/IIIa ანტაგონისტების ჩათვლით), მოიხსნას ნატრიუმის ენოქსაპარინით მკურნალობის დაწყებამდე, გარდა იმ შემთხვევებისა, როდესაც მათი გამოყენება წარმოადგენს აუცილებლობას. თუ ნაჩვენებია მათი ერთდროული გამოყენება ნატრიუმის ენოქსაპარინთან ერთად, უნდა ჩატარდეს შესაბამისი ლაბორატორიული მაჩვენებლების   კლინიკური დაკვირვება და მონიტორინგი.

 

თირკმლის უკმარისობა

პაციენტებში თირკმლის ფუნქციის დარღვევით არსებობს სისხლდენის განვითარების  რისკი ნატრიუმის ენოქსაპარინის ექსპოზიციის სისტემური გაზრდის შედეგად.

თირკმლის ფუნქციის მძიმე დარღვევების (კრეატინინის კლირენსი 30 მლ/წთ -ზე ნაკლები) მქონე პაციენტებში აღინიშნება ნატრიუმის ენოქსაპარინის ექსპოზიციის მნიშვნელოვანი მომატება, ამიტომ რეკომენდირებულია დოზის კორექცია როგორც პრეპარატის პროფილაქტიკური, ისე თერაპიული გამოყენებისას. მიუხედავად იმისა, რომ არ არის მოთხოვნილი დოზის კორექცია თირკმლის ფუნქციის მსუბუქი და ზომიერი (კრეატინინის კლირენსი 30-50 მლ/წთ ან  50-80 მლ/წთ) დარღვევების მქონე პაციენტებში, რეკომენდირებულია ასეთი პაციენტების მდგომარეობის ხშირი კონტროლი  (იხ. „ფარმაკოკინეტიკა“ და „გამოყენების წესი და დოზები“ ქვეთავი „პაციენტები თირკმლის უკმარისობით“).

 

სხეულის დაბალი მასა

აღინიშნებოდა ნატრიუმის ენოქსაპარინის ექსპოზიციის მომატება პროფილაქტიკური გამოყენებისას  45 კგ-ზე ნაკლები წონის ქალებსა და 57 კგ-ზე ნაკლები წონის მამაკაცებში, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს სისხლდენის განვითარების მაღალი რისკი. რეკომენდირებულია  ასეთი პაციენტების მდგომარეობის ხშირი კონტროლი.

 

პაციენტები სიმსუქნით

პაციენტებს სიმსუქნით გააჩნიათ თრომბოზებისა და ემბოლიის განვითარების გაზრდილი რისკი. პაციენტებში სიმსუქნით ნატრიუმის ენოქსაპარინის პროფილაქტიური დოზებით (სხეულის მასის ინდექსი 30 კგ/მ² მეტი) გამოყენების უსაფრთხოება და ეფექტურობა ბოლომდე არ არის განსაზღვრული, და არ არსებობს საერთო აზრი დოზის კორექციის თაობაზე. აუცილებელია ასეთ პაციენტებზე ყურადღებით დაკვირვება თრომბოზებისა და ემბოლიის სიმპტომებისა და ნიშნების განვითარების საგანზე.

 

პერიფერიულ სისხლში თრომბოციტების რაოდენობის კონტროლი

ანტისხეულებით გაშუალებული ჰეპარინ-ინდუცირებული თრომბოციტოპენიის განვითარების რისკი არსებობს დაბალმოლეკულური ჰეპარინების გამოყენების დროსაც. თუ ვითარდება თრომბოციტოპენია, მაშინ ის ჩვეულებრივ გამოვლინდება 5-ე და 21-ე დღეებს შორის ნატრიუმის ენოქსაპარინის თერაპიის დაწყების შემდეგ.  ამასთან დაკავშირებით რეკომენდირებულია პერიფერიულ სისხლში თრომბოციტების რაოდენობის რეგულარული კონტროლი პრეპარატ ჰემოქსიპარინით^® მკურნალობის დაწყებამდე და მისი გამოყენების დროს. თრომბოციტების დადასტურებული მნიშვნელოვანი დაქვეითების არსებობისას (30-50 % საწყის მაჩვენებელთან შედარებით) აუცილებელია ნატრიუმის ენოქსაპარინის დაუყოვნებლივი მოხსნა და პაციენტის გადაყვანა სხვა თერაპიაზე. 

 

სპინალური/ეპიდურალური ანესთეზია

აღწერილია ნეიროაქსიალური ჰემატომების წარმოშობის შემთხვევები ნატრიუმის  ენოქსაპარინის გამოყენებისას სპინალურ/ეპიდურალური ანესთეზიის ერთდროული ჩატარების დროს ხანგრძლივი და შეუქცევადი დამბლის განვითარებით. ამ მოვლენების წარმოშობის რისკი მცირდება ნატრიუმის ენოქსაპარინის გამოყენებისას დოზით 40 მგ ან ნაკლები.

 რისკი მატულობს ნატრიუმის ენოქსაპარინის უფრო მაღალი დოზებით გამოყენების დროს, აგრეთვე მუდმივი კათეტერების გამოყენებისას ოპერაციების შემდეგ ან ჰემოსტაზზე მოქმედი დამატებითი პრეპარატების, ისეთის, როგორიცაა  არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატები (იხ. „ურთიერთმოქმედება“) ერთდროული გამოყენებისას. რისკი ასევე იმატებს ტრავმულად ჩატარებული ან ზურგის ტვინის განმეორებითი პუნქციისას ან პაციენტებში, რომლებსაც ანამნეზში  აღენიშნებათ  ხერხემლის არეში გადატანილი ოპერაციები ან ხერხემლის დეფორმაცია.

ნატრიუმის ენოქსაპარინის გამოყენებასთან და ეპიდურალური ან სპინალური ანესთეზიის/ანალგეზიის ჩატარებასთან დაკავშირებული სისხლდენის შესაძლო რისკის შესამცირებლად, საჭიროა გათვალისწინებულ იქნას პრეპარატის ფარმაკოკინეტიკური პროფილი (იხ. „ფარმაკოკინეტიკა“). კათეტერის დაყენება ან ამოღება უნდა მოხდეს ნატრიუმის ენოქსაპარინის დაბალი ანტიკოაგულანტური ეფექტის დროს, თუმცა ზუსტი დრო ანტიკოაგულანტური ეფექტის საკმარისი შემცირების მისაღწევად სხვადასხვა პაციენტებში უცნობია. კათეტერის ჩადგმა ან ამოღება უნდა ჩატარდეს ჰემოქსიპარინის^® შედარებით დაბალი დოზების (20 მგ დღე-ღამეში ერთხელ, 30 მგ დღე-ღამეში  ერთხელ ან ორჯერ,  40 მგ დღე-ღამეში ერთხელ)  შეყვანიდან მინიმუმ 12 საათის შემდეგ და მინიმუმ 24 საათის შემდეგ  ჰემოქსიპარინის^® შედარებით მაღალი დოზების (0,75 მგ/კგ სხეულის მასა  დღე-ღამეში ორჯერ, 1 მგ/კგ სხეულის მასა   დღე-ღამეში ორჯერ,  1,5 მგ/კგ დღე-ღამეში ერთხელ) შეყვანიდან. ამ დროით წერტილებში  ჯერ ისევ გრძელდება ნატრიუმის ენოქსაპარინის ანტი-Xa აქტივობის გამოვლენა  და  დროის გადაწევა არ არის იმის გარანტია, რომ ნეიროაქსიალური ჰემატომის განვითარება შეიძლება თავიდან იქნას აცილებული.

პაციენტებმა, რომლებიც იღებენ ნატრიუმის ენოქსაპარინს დოზით 0,75 მგ/კგ სხეულის მასა  დღე-ღამეში ორჯერ ან 1 მგ/კგ სხეულის მასა   დღე-ღამეში ორჯერ,  დოზირების ასეთი რეჟიმისას (ორჯერადი დღე-ღამის განმავლობაში), არ უნდა მიიღონ მეორე დოზა იმისთვის, რომ გაიზარდოს ინტერვალი კათეტერის ჩაყენების ან შეცვლის წინ.

ზუსტად ასევე უნდა იქნას განხილული  ნატრიუმის ენოქსაპარინის შემდეგი დოზის შეყვანის ვადის გადაწევის  საკითხი მინიმუმ  4 საათით სარგებლიანობა/რისკის (თრომბოზის და სისხლდენის განვითარების რისკი პროცედურის ჩატარებისას, პაციენტის რისკ-ფაქტორების გათვალისწინებით) თანაფარდობის შეფასებიდან გამომდინარე. თუმცა შეუძლებელია მკაფიო რეკომენდაციების გაცემა  ნატრიუმის ენოქსაპარინის შემდეგი დოზის შეყვანის თაობაზე კათეტერის ამოღების შემდეგ. გათვალისწინებული უნდა იყოს ისიც, რომ პაციენტებში კრეატინინის 30 მლ/წთ-ზე ნაკლები  კლირენსით  ნატრიუმის ენოქსაპარინის გამოყოფა შენელებულია. ამიტომ პაციენტების ამ კატეგორიისთვის განხილულ უნდა იქნას   დროის გაორმაგების საკითხი კათეტერის ამოღების მომენტიდან: მინიმუმ 24 საათი ნატრიუმის ენოქსაპარინის შედარებით დაბალი დოზებისთვის (30 მგ დღე-ღამეში ერთხელ) და მინიმუმ 48 საათი ნატრიუმის ენოქსაპარინის შედარებით დაბალი დოზებისთვის (1 მგ/კგ სხეულის მასა  დღე-ღამეში).

თუ ექიმის დანიშნულებით გამოიყენება ანტიკოაგულანტური თერაპია ეპიდურალურ/სპინალური ანესთეზიის ან ლუმბალური პუნქციის  ჩატარებისას, აუცილებელია პაციენტზე მუდმივი დაკვირვება ნებისმიერი ნევროლოგიური სიმპტომის გამოსავლენად, ისეთის როგორიცაა ზურგის ტკივილი, სენსორული ან მოტორული ფუნქციების მოშლა (ქვედა კიდურების დაბუჟება ან სისუსტე ), კუჭნაწლავის ან შარდის ბუშტის ფუნქციის მოშლა. აუცილებელია პაციენტისთვის ინსტრუქტაჟის ჩატარება  აღნიშნული სიმპტომების წარმოშობის შემთხვევაში ექიმისთვის ინფორმაციის მიწოდების  აუცილებლობის შესახებ. ზურგის ტვინის ჰემატომისთვის დამახასიათებელ სიმპტომებზე ეჭვის მიტანისას აუცილებელია სასწრაფო დიაგნოსტიკა და მკურნალობა, აუცილებლობის შემთხვევაში კი - ზურგის ტვინის დეკომპრესია.    

 

ჰეპარინ-ინდუცირებული თრომბოციტოპენია

ჰემოქსიპარინი^® განსაკუთრებული სიფრთხილით უნდა იქნას გამოყენებული პაციენტებში, რომელთა ანამნეზში აღენიშნებათ ჰეპარინ-ინდუცირებული თრომბოციტოპენია  თრომბოზთან კომბინაციაში ან მის გარეშე.

ჰეპარინ-ინდუცირებული თრომბოციტოპენიის განვითარების რისკი შეიძლება შენარჩუნდეს რამდენიმე წლის განმავლობაში.  თუ ანამნესტიკურად სავარაუდოა ჰეპარინ-ინდუცირებული თრომბოციტოპენიის არსებობა, მაშინ ტესტებს თრომბოციტების აგრეგაციაზე in vitro აქვს შეზღუდული მნიშვნელობა   მისი განვითარების რისკის პროგნოზირებისას.  ასეთ შემთხვევაში გადაწყვეტილება ჰემოქსიპარინის^® გამოყენების შესახებ  მიიღება მხოლოდ შესაბამის სპეციალისტთან კონსულტაციის შემდეგ.

 

კანქვეშა კორონარული ანგიოპლასტიკა

Q კბილის გარეშე მიოკარდიუმის ინფარქტისა და TS სეგმენტის ელევაციით მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტის და არასტაბილური სტენოკარდიის მკურნალობის დროს ინვაზიურ სისხლძარღვოვან ინსტრუმენტალურ მანიპულაციასთან დაკავშირებული სისხლდენის რისკის მინიმიზაციის მიზნით, ეს პროცედურები უნდა ჩატარდეს ჰემოქსიპარინის^® ინექციებს შორის ინტერვალებში. ეს აუცილებელია იმისათვის, რომ მიღწეულ იქნას ჰემოსტაზი  კანქვეშა კორონარული ჩარევის შემდეგ. დასახური მოწყობილობის გამოყენების დროს თეძოს არტერიის ინტროდუსერი შეიძლება დაუყოვნებლივ მოიხსნას. მანუალური კომპრესიის გამოყენების დროს თეძოს არტერიის ინტროდუსერი უნდა მოიხსნას ნატრიუმის ენოქსაპარინის ინტრავენური ან კანქვეშა ბოლო ინექციიდან  6 სთ შემდეგ. თუ ნატრიუმის ენოქსაპარინით მკურნალობა გრძელდება, მაშინ შემდეგი დოზა შეყვანილ უნდა იქნას თეძოს არტერიის ინტროდუსერის მოხსნიდან არანაკლებ 6-8 სთ შემდეგ. საჭიროა ინტროდუსერის შეყვანის ადგილზე დაკვირვება იმისათვის, რომ დროულად გამოვლინდეს სისხლდენისა და ჰემატომის წარმოქმნის ნიშნები.

 

პაციენტები გულის მექანიკური ხელოვნური სარქველებით

ნატრიუმის ენოქსაპარინის გამოყენება თრომბის წარმოშობის პროფილაქტიკისთვის პაციენტებში გულის მექანიკური ხელოვნური სარქველებით არ არის საკმარისად შესწავლილი. გაგვაჩნია ცალკეული ცნობები გულის სარქველების თრომბოზის განვითარების შესახებ პაციენტებში გულის მექანიკური ხელოვნური სარქველებით   თრომბის წარმოშობის პროფილაქტიკისთვის ნატრიუმის ენოქსაპარინით თერაპიის ფონზე. ამ ცნობების შეფასება შეზღუდულია  კონკურენტული  ფაქტორების არსებობის გამო, რომელსაც შეუძლიათ ხელი შეუწყონ  გულის ხელოვნური სარქველების თრომბოზის განვითარების, ძირითადი დაავადების ჩათვლით, და  კლინიკური მონაცემების უკმარისობის გამო.

 

ორსული ქალები გულის მექანიკური ხელოვნური სარქველებით

ნატრიუმის ენოქსაპარინის გამოყენება თრომბის წარმოშობის პროფილაქტიკისთვის ორსულ ქალებში გულის მექანიკური ხელოვნური სარქველებით  არ არის საკმარისად შესწავლილი. გულის მექანიკური ხელოვნური სარქველების მქონე ორსული ქალების კლინიკურ კვლევებში ნატრიუმის ენოქსაპარინის გამოყენებისას დოზით 1 მგ/კგ ორჯერ დღე-ღამეში თრომბოზებისა და ემბოლიების წარმოშობის რისკის შესამცირებლად, 8-დან 2 ქალს წარმოეშვა თრომბი, რამაც გამოიწვია გულის სარქველების ბლოკირება და დედისა და ნაყოფის სიკვდილი.

გაგვაჩნია ცალკეული პოსტმარკეტინგული შეტყობინებები გულის სარქველების თრომბოზის შესახებ ორსულ ქალებში გულის მექანიკური ხელოვნური სარქველებით, რომლებიც მკურნალობდნენ ნატრიუმის ენოქსაპარინით თრომბის წარმოშობის პროფილაქტიკისთვის.

ორსულ ქალებს გულის მექანიკური ხელოვნური სარქველებით   გააჩნიათ თრომბოზისა და ემბოლიის განვითარების მაღალი რისკი.

 

ლაბორატორიული ტესტები

თრომბოემბოლიური გართულებების პროფილაქტიკისთვის გამოყენებულ დოზებში, ნატრიუმის ენოქსაპარინი არსებითად არ ახდენს გავლენას სისხლდენისა და სისხლის შედედების მაჩვენებლების დროზე, აგრეთვე თრომბოციტების აგრეგაციაზე ან მათ შეკავშირებაზე ფიბრინოგენთან.

დოზის გაზრდისას ხანგრძლივდება აქტივირებული ნაწილობრივი თრომბოპლასტინის დრო და სისხლის შედედების აქტივირებული დრო. აქტივირებული ნაწილობრივი თრომბოპლასტინის დროის და შედედების აქტივირებული დროის გაზრდა არ არის პირდაპირ წრფივ დამოკიდებულებაში პრეპარატის ანტიკოაგულანტურ აქტივობაზე დამოკიდებულებით, ამიტომ არ არსებობს მათი მონიტორინგის აუცილებლობა.

 

ვენური თრომბოზებისა და ემბოლიის პროფილაქტიკა მწვავე თერაპიული დაავადებების მქონე პაციენტებში, რომლებიც იმყოფებიან წოლით რეჟიმზე

მწვავე ინფექციის, მწვავე რევმატული მდგომარეობების განვითარების შემთხვევაში, ნატრიუმის ენოქსაპარინის პროფილაქტიკური გამოყენება გამართლებულია მხოლოდ მაშინ, თუ ზემოთ ჩამოთვლილი მდგომარეობები კომბინაციაშია ვენური თრომბის წარმოშობის ერთ-ერთ ქვემოთ ჩამოთვლილ რისკ-ფაქტორთან: ასაკი 75 წელზე მეტი; ავთვისებიანი ახალწარმონაქმნები; ანამნეზში თრომბოზები და ემბოლიები; სიმსუქნე; ჰორმონალური თერაპია; გულის უკმარისობა;  სუნთქვის ქრონიკული უკმარისობა.

 

გავლენა პოტენციურად საშიში სახეობის საქმიანობის შესრულებაზე, რომელიც მოითხოვს განსაკუთრებულ ყურადღებას და სწრაფ რეაქციას.

მონაცემები, რომლებიც მიუთითებს  ნატრიუმის ენოქსაპარინის უარყოფით გავლენაზე სატრანსპორტო საშუალებების  მართვის უნარზე და  სხვა, პოტენციურად საშიში სახეობის საქმიანობის შესრულებაზე, რომელიც მოითხოვს ყურადღების მაღალ  კონცენტრაციას  და სწრაფ ფსიქომოტორულ რეაქციებს, არ არსებობს.

 

გამოშვების ფორმა

საინექციო ხსნარი, 1000 ანტი-Ха სე/(100 მგ) მლ.

0,3 მლ, 0,4 მლ და 0,6 მლ მინის სტერილურ შპრიცებში, გრადუირებული ნემსით, დამცავი ხუფით, შპრიცის გამოყენების შემდეგ ნემსის დამცავი მოწყობილობის გარეშე.

2  შპრიცი პოლივინილქლორიდის აპკის ან პოლიმერული აპკის კონტურულ უჯრედოვან შეფუთვაში.

5 კონტურული უჯრედოვანი შეფუთვა საფარით სამედიცინო გამოყენების ინსტრუქციასთან ერთად მუყაოს კოლოფში.

 

შენახვის პირობები

არაუმეტეს 25⁰C ტემპერატურაზე. დაუშვებელია გაყინვა.

შეინახეთ ბავშვებისათვის მიუწვდომელ ადგილას.

 

ვარგისობის ვადა

3 წელი. ვარგისობის ვადის გასვლის შემდეგ არ გამოიყენება.

 

გაცემის პირობები

ფარმაცევტული პროდუქტის ჯგუფი II, გაიცემა ფორმა N3 რეცეპტით.

 

მწარმოებელი:

დსს „ფარმფირმა „სოტექს“, 141345, რუსეთი, მოსკოვის ოლქი, სერგიევო-პოსადის მუნიციპალური რაიონი, სასოფლო დასახლება ბერეზნიაკოვსკოე, დაბა ბელიკოვო, ს.11.

ტელ./ფაქსი: (495) 956-29-30.

რეგისტრაციის მოწმობის მფლობელი: დსს „ფარმფირმა „სოტექს“

პროდუქციის ხარისხის თაობაზე მომხმარებლისგან საქართველოს ტერიტორიაზე პრეტენზიების მიმღები ორგანიზაციის მისამართი

შპს „New Pharma New Pharma“

საქართველო, ქ. თბილისი, ევდოშვილის ქ., სახლი 18

ტელ./ფაქსი: +995 (32) 210 88 18